关于自闭症
自闭症儿童问卷调查

自闭症儿童调查问卷

 

Q1:您是否了解自闭症儿童

 

 

Q2:您眼中的自闭症儿童是怎样的

 自我封闭,不与他人沟通

 智商低下

 行为重复、刻板

 对个别事物兴趣浓厚

 情绪起伏大

 多动

Q3:每个自闭症儿童都有其特殊的才华,您对这句话的看法是什么

 同意

 不同意

 不清楚

Q4:您通过什么途径听说或了解自闭症

 新闻广播、报刊媒体的宣传

 自闭症慈善机构 宣传了解

 影视作品

 自翻资料

 医院就医时偶然了解

 身边有自闭症儿童

Q5:您认为造成自闭症的原因

 先天原因

 后天教养不当

 后天药物、脑外伤所致

Q6:您认为自闭症儿童带给患者本人及家庭的危害,相对于盲、聋等其他生理障碍,其程度

 危害更严重些

 危害差不多

 危害要轻一些

Q7:您认为在自闭症儿童治疗过程中面临的最大难题是

 医疗水平的限制

 自闭症儿童家庭经济困难,难以支付医疗费用

 自闭症儿童的父母对病症了解少,错过治疗的最佳时期

 社会政府给予的福利不够

 社会关注低或者歧视

Q8:您认为自闭症是否能够治愈

 能治愈

 不能治愈

 不清楚

Q9:在公共场所里,遇到有轻微怪异行为的孩子,通常您会

 不理解,觉得家长没有教育好孩子

 感觉还有有异于常人,能够理解

 配合看护者,做出有必要的帮助

Q10:您认为孩子所在学校接受轻度自闭症儿童跟班上课需要征求家长的同意么

 需要

 不需要

Q11:如果您有机会亲自帮助自闭症儿童,你希望采取何种方式

 参加志愿者组织,帮助救治自闭症儿童

 向慈善组织进行物质金枪捐献

 主动学习了解自闭症儿童,向身边的人传播自闭症知识

 用正常的心态对待身边的自闭症患者,多跟他们沟通交流

 学习专业知识,在康复机构就职

Q12:您觉得当下哪条最有助于普通学校(而不是启智学校)接受自闭症儿童在学校上课

 学校领导支持

 相关老师接受过关于教育自闭症儿童的培训

 自闭症儿童的家长不同程度的陪读

Q13:您认为是否应该为自闭症患者开设专门的学校

 非常应该

 可以与普通孩子一起学习

 完全没必要

Q14:如果社会或政府应该给予帮助,您觉得应当采取的方式有

 政府为自闭症儿童设立专项救助资金,发放补助等

 提高社会对自闭症儿童的关注度,增加此方法的慈善帮助

 提高自闭症儿童医疗报销比例

 设立、增加专门的自闭症儿童救助医疗机构

 疏通了解自闭症信息的渠道

Q15:您希望在哪些方面加强对自闭症宣传

 电视广播

 网络

 报纸杂志

 讲座

Q16:如果您想深入了解自闭症儿童,您最想对自闭症儿童问的问题是什么

    ____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

儿童自闭症自测表

 

下面的测试回答“是”计1分,累计达8分以上者,说明您的孩子可能有自闭症倾向,应及时到医院进行咨询和确诊。

 

1、对声音和语言反应迟钝。

注:孩子听力正常,但对周围的声音或对他讲话时多数时间没有反应——听而不闻,视而不见。

2、与其他儿童一起游戏或交往困难。

注:不喜欢跟其他孩子一起玩,喜欢自己独自游戏,并有固定的游戏方式或玩具;不会和其他人交往,即使是家人,也只能和个别的交往。

3、不会控制大小便,学习、穿衣、如厕等很困难。

4、对各种危险的活动缺乏应有的认识。

5、固守的习惯很难改变。

注:走路要按一定的路线;出门一定要做一件事情,否则不出门等。

6、词汇量少,语句短小,喜欢用手势来表达自己的愿望。

7、常常无缘无故地微笑。

8、不喜欢被人拥抱,即使让抱,也感觉浑身肌肉僵硬。

9、精力异常充沛,不停地动,坐不住。

注:很多自闭症的孩子被误诊为“多动症”,并按多动症的治疗办法给孩子用药。

10、不愿意和任何人进行目光交流,眼神空洞,直视少。

11、过度偏爱某些物品。如某种玩具或食物,而且不允许其他人碰触。

注:少数自闭症的孩子有特殊的爱好或才能,如在音乐方面,会表现出很高的天赋;有惊人的记忆能力,能记住很单调的数字等。

12、喜欢旋转的、圆形的物体。

注:有些自闭症儿童还喜欢长时间原地打转而不眩晕。

13、重复、持续地做某些怪异的动作或玩某些单调的游戏。

14、性格怪癖,对周围的一切莫不关心。

15、一天能提出5个以内的要求。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

自闭症儿童问题行为调查表

 

儿童姓名:_________________________           

  : □  □                              评量日期:_______

出生年月日:_____________

实足年龄:________

班级型态: □普通班,特殊班,特殊学校(机构)

是否接受资源班的服务:是,每周_____小时

                                 □

 

填答说明:

一、出现频率:指该行为出现的频繁程度                                                        

        0:从未,从未发生                                

        1:每月,一个月发生几次                          

        2:每周,一周发生几次                        

        3:每日,一天发生几次                        

        4:每时,一小时发生几次

二、表现强度:指该行为出现时的强烈程度及造成困扰的程度

    1:和缓,不会造成困扰 
    
2:强烈,会造成若干困扰

    3:极强,会造成很大困扰

 

注:出现频率×表现强度=各题得分 

 

出现频率

表现强度

得分

 

从未

每月

每周

每日

每时

和缓

强烈

极强

 

一﹑攻击性和破坏性的行为:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.        向人吐口水

0

1

2

3

4

1

2

3

 

2.        推人﹐抓人﹐捏人

0

1

2

3

4

1

2

3

 

3.        踢人﹐打人,咬人

0

1

2

3

4

1

2

3

 

4.        用东西丢人

0

1

2

3

4

1

2

3

 

5.        用东西攻击别人

0

1

2

3

4

1

2

3

 

6.        摆出恫吓的姿态

0

1

2

3

4

1

2

3

 

7.        用粗话骂人

0

1

2

3

4

1

2

3

 

8.        撕破自己的衣服

0

1

2

3

4

1

2

3

 

9.        撕破别人的衣服

0

1

2

3

4

1

2

3

 

10.    破坏家具、物品

0

1

2

3

4

1

2

3

 

11.    乱摔东西

0

1

2

3

4

1

2

3

 

12.  其他(指出行为)            

 

 

 

从未

每月

每周

每日

每时

和缓

强烈

极强

得分

二、不服从、不合作的行为:                      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.        给他指令他就会发脾气

0

1

2

3

4

1

2

3

 

2.        对指令或交代的事漠不关心

0

1

2

3

4

1

2

3

 

3.        拒绝从事指定的工作或功课

0

1

2

3

4

1

2

3

 

4.        迟疑或拖延指定的工作或功课

0

1

2

3

4

1

2

3

 

5.        在指定的时间内未回到原来的地方

0

1

2

3

4

1

2

3

 

6.        未经许可擅自离开座位或工作岗位

0

1

2

3

4

1

2

3

 

7.        擅自离开团体活动

0

1

2

3

4

1

2

3

 

8.        其他(指出行为)﹕                           

 

 

 

从未

每月

每周

每日

每时

和缓

强烈

极强

得分

三、不适当的社会行为:                         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.        未经允许动用或拿走别人的东西

0

1

2

3

4

1

2

3

 

2.        说谎

0

1

2

3

4

1

2

3

 

3.        取笑别人

0

1

2

3

4

1

2

3

 

4.        重复问人同样的问题

0

1

2

3

4

1

2

3

 

5.        作弄别人

0

1

2

3

4

1

2

3

 

6.        陷害别人

0

1

2

3

4

1

2

3

 

7.    妨碍别人的工作﹐功课﹐或活动

0

1

2

3

4

1

2

3

 

8.    把电视或收音机开得太大声

0

1

2

3

4

1

2

3

 

9.    靠近人、盯着人看或瞄人-

0

1

2

3

4

1

2

3

 

10.   丢掉别人的东西

0

1

2

3

4

1

2

3

 

11.   身体一被别人碰触就会高声尖叫

0

1

2

3

4

1

2

3

 

12.   随便拥抱或触摸别人的身体

0

1

2

3

4

1

2

3

 

13.   亲吻或舔﹑闻别人

0

1

2

3

4

1

2

3

 

14.   向人纠缠而不让人离开

0

1

2

3

4

1

2

3

 

15.   其他(指出行为)﹕                        

 

 

 

从未

每月

每周

每日

每时

和缓

强烈

极强

得分

四﹑退缩:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.        坐在或站在同一个地方很长一段时间

0

1

2

3

4

1

2

3

 

2.        不喜欢和别人接触

0

1

2

3

4

1

2

3

 

3.        对四周情况不关心

0

1

2

3

4

1

2

3

 

4.        很难建立人际关系

0

1

2

3

4

1

2

3

 

5.        眼光少和人接触

0

1

2

3

4

1

2

3

 

6.        其他(指出行为)﹕                           

 

 

 

从未

每月

每周

每日

每时

和缓

强烈

极强

得分

五﹑固执或重复的行为举止:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.        无故傻笑

0

1

2

3

4

1

2

3

 

2.        自言自语或不断重复一些字或一些话

0

1

2

3

4

1

2

3

 

3.        发出恼人的怪声

0

1

2

3

4

1

2

3

 

4.        尖叫

0

1

2

3

4

1

2

3

 

5.        摆动身体的某一部位(如幌手﹑摇身体﹑幌头)

0

1

2

3

4

1

2

3

 

6.        敲打脸

0

1

2

3

4

1

2

3

 

7.        来回踱步

0

1

2

3

4

1

2

3

 

8.        把头倾向一边

0

1

2

3

4

1

2

3

 

9.        吸手指或舔身体

0

1

2

3

4

1

2

3

 

10.    走固定路线或坐固定座位

0

1

2

3

4

1

2

3

 

11.    坚持东西的摆放位置或方式

0

1

2

3

4

1

2

3

 

12.    坚持按一定的方式或程序做事

0

1

2

3

4

1

2

3

 

13.    手上玩弄或身上配挂特定东西﹐不轻易离手(离身)

0

1

2

3

4

1

2

3

 

14 . 其他(指出行为)﹕                     

 

 

 

从未

每月

每周

每日

每时

和缓

强烈

极强

得分

六﹑怪异的行为:        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.        随便脱掉衣服﹑鞋袜

0

1

2

3

4

1

2

3

 

2.        玩弄自己的口水

0

1

2

3

4

1

2

3

 

3.        玩弄自己的大小便

0

1

2

3

4

1

2

3

 

4.        磨牙出声

0

1

2

3

4

1

2

3

 

5.        随地吐痰、吐口水

0

1

2

3

4

1

2

3

 

6.        咬嚼自己的衣服或其他东西

0

1

2

3

4

1

2

3

 

7.        把东西放入口中

0

1

2

3

4

1

2

3

 

8.        从马桶中喝水

0

1

2

3

4

1

2

3

 

9.        不断的跑跳

0

1

2

3

4

1

2

3

 

10.    不断的变换动作和姿态

0

1

2

3

4

1

2

3

 

11.    在他人面前触摸生殖器

0

1

2

3

4

1

2

3

 

12.    在公众场所触摸生殖器

0

1

2

3

4

1

2

3

 

13.    用力跺脚﹐关门

0

1

2

3

4

1

2

3

 

14.    在地上打滚

0

1

2

3

4

1

2

3

 

15.    其他(指出行为)﹕                             

 

 

 

从未

每月

每周

每日

每时

和缓

强烈

极强

得分

七﹑自我伤害的行为:         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.        咬自己的手﹑指甲等身体部位

0

1

2

3

4

1

2

3

 

2.        打自己的头或身体

0

1

2

3

4

1

2

3

 

3.        用头或身体碰撞东西

0

1

2

3

4

1

2

3

 

4.        拉、拔头发

0

1

2

3

4

1

2

3

 

5.        抓﹑扣皮肤

0

1

2

3

4

1

2

3

 

6.        用手指压眼睛

0

1

2

3

4

1

2

3

 

7.        把东西塞入耳朵﹐鼻子

0

1

2

3

4

1

2

3

 

8.        故意呕吐或玩弄呕吐的东西

0

1

2

3

4

1

2

3

 

9.        不停的喝水

0

1

2

3

4

1

2

3

 

10.    吃下或喝下危险或不能食用的东西

0

1

2

3

4

1

2

3

 

11.    吸进大量空气

0

1

2

3

4

1

2

3

 

12.    其他(指出行为)﹕                            

 

 

 

从未

每月

每周

每日

每时

和缓

强烈

极强

得分

八﹑情绪不稳:     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.        没有明显理由的情绪变化很大﹐喜怒无常

0

1

2

3

4

1

2

3

 

2.        睡觉时会惊叫哭泣

0

1

2

3

4

1

2

3

 

3.        没有明显的理由就哭泣

0

1

2

3

4

1

2

3

 

4.        难以控制情绪

0

1

2

3

4

1

2

3

 

5.        容易紧张不安

0

1

2

3

4

1

2

3

 

6.        容易发脾气

0

1

2

3

4

1

2

3

 

7.        容易兴奋过度

0

1

2

3

4

1

2

3

 

8.        其他(指出行为)﹕                         

 

 


 

请就上述八大项问题行为中,每大项选出三个最想改善的行为,将其号码填在下表中。

问题行为类别

最想改善

次想改善

第三想改善

一、攻击性和破坏性的行为

 

 

 

二、不服从不合作的行为

 

 

 

三、不适当的社会行为

 

 

 

四、退缩

 

 

 

五、固执或重复的行为举止

 

 

 

六、怪异的行为

 

 

 

七、自我伤害的行为

 

 

 

八、情绪不稳

 

 

 



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